小女孩舞蹈病

这是我职业生涯中一次难忘的就诊经历，关键是此病治疗周期及随访时间太长，这中间存在不确定因素，终于在5年后一颗悬着的心才定下来，这也得益于家长的配合，相信我们教科书似的执行力。

这天，我正在病房教学查房，突然间王医生跟我耳语：“老师，外面有两个人领着一个白白净净的女孩，说是等你看病”，“嗯，知道了”。

等我查完房以后，办公室门口一家三口焦急地朝我张望，原来是我家邻居，“怎么了，小思思？哪不舒服”？

孩子妈：这下子可怎么好，前几天上学老师告诉我，她平时文文静静的女孩子，最近莫名其妙在课堂上“挤眉弄眼、手舞足蹈”？同学都笑话，老师把我请到学校。

孩子是不是得看心理医生？看情绪也没有什么不对劲啊？这两天一直喊腿疼，不愿上学，我说六年级关键时期，坚持坚持，也许压力大、娇气不想上学吧。

风湿热感觉乏力

我先看了看孩子，眼睛和面部潮红，让伸手手掌心也是红的，皮肤粗糙、隐隐约约可见红色的皮疹，而且手腕、脚踝、膝关节这些部位，可见几个钱币样的红圈圈，全身浅表淋巴结也可触摸到，扁桃体肿大、心脏听诊心音比较弱、心律不齐、有早搏及杂音。

顺便我又问了病史，孩子说：经常感冒、嗓子痛、腿痛，有时还感到身上发冷；

依我几十年临床经验，这我心里有数了，初步判断风湿热，而且在我们这气候干燥、寒冷，经常有孩子以为感冒、关节炎看病，全身儿童溶血性链球菌感染综合征及风湿热的发病率一直很高，于是，告诉两位家长，孩子可能是风湿热，需要住院进一步完善检查确诊、治疗。

一张风湿热血常规单

入院后我们做了风湿热活动的各项指标检查，例如白细胞计数和中性粒细胞数显著增高，血沉增快，C-反应蛋白阳性，黏蛋白增高，以及链球菌感染证据如抗“O”（血凝集素ASO）异常升高（>800）；心电图报告P-R间期延长、T波低平及ST段改变，及心脏超声检查二尖瓣关闭不全，X线报告心脏扩大改变。

综合病史特点、临床表现及以上辅助检查结果诊断儿童风湿热是明确了，我们进行了2周的肃清链球菌感染青霉素、抗风湿热糖皮质激素及阿司匹林4周的正规治疗后，各项指标趋于稳定后，递减药物剂量，总疗程8周。孩子出院家长配合随访5年，苄星青霉素每4周肌注一次，彻底治愈。

孩子患了风湿热怎么就出现舞蹈症呢？

孩子怎么就不由自主的跳舞？

所谓舞蹈病是儿童表现无目的、不自主的躯干或肢体快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈，肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作。兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。孩子会伴有肌肉无力和情绪不稳定，

其实舞蹈症占风湿热患儿的3%~10%，仅次于关节炎（占50%~60%），舞蹈症常在其他症状比如心脏炎、关节炎、皮下结节后的几周出现，但是如果风湿热其他症状较轻，则舞蹈症就会占据先发的位置，一般此症状持续1~3个月。这主要是风湿小体形成后，发生的组织变性和一系列炎症反应。

人们为什么往往会将风湿热当成感冒等一般常见病看？

人们常常会以为孩子发热、咽痛是感冒了

其实，从上世纪80、90年代，我们与儿童风湿热、溶血性链球菌感染综合征也是斗智斗勇了很多年，每年都有孩子发病，苄星青霉素在我们这个地区一直成立驱赶溶血性链球菌的武器。

为此，儿童风湿热我也专门写了一篇科普文章，你知道扁桃体是什么吗？稍不留心给孩子“惹”上麻烦，别不在意。我是从儿童风湿热的发病诱因、致病菌（溶血性链球菌）、临床特点及治疗原则和预防详细地给家长们进行了介绍。

为了引起家长们对儿童风湿热的高度重视，避免不良预后的发生，尤其是决定该病预后的心脏炎的严重程度，提高此病治愈率和治疗的依从性，从而让孩子健康成长，因此我们从不同角度再次了解儿童风湿热。

1、不了解风湿热的致病菌：

溶血性链球菌A组B型是风湿热的元凶

风湿热( RF)是一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌( GAS)感染后，反复发作的全身结缔组织炎症。变主要受累于机体的关节、心脏、皮肤、淋巴结和皮下组织，偶尔累及神经系统、血管、肺及肾等多个脏器。湿热主要临床表现特点比较突出，是以关节炎和心脏炎为主的、可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。

风湿热虽然是一种自限性疾病，但是，急性发作时通常以关节炎较为明显,反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害,形成风湿性心脏病 这是此病最关键的特点。

2、临床表现变得隐匿、不典型：

现在风湿热也在变，症状不典型

由于上世纪90年代流行病学调查，我国儿童风湿热发病率为20/10万，儿童风湿性心脏病22/10万，年患病率为80/10万，较非洲、欧美国家300/10万低很多。

风湿热最常见5~15岁儿童和青少年，而3岁以下婴幼儿很少患病，以冬春季节多发病。经长年来流行病学研究调查，风湿热于近年流行病学发生了变化, 临床表现以轻症、不典型和隐匿型病例为主发病增多。

因此，在家长这里，往往容易把孩子的一些症状忽视，比如孩子如果咽痛、发热，就会当上呼吸道感染、即普通感冒对待，而并非会抗链球菌感染。又比如孩子有时候喊腿痛，家长可能想，这么大一点孩子怎么会有关节炎，也许是人们常说的生长痛，更不会往风湿性心脏病考虑。这样就容易贻误早期诊断的时机，当引起心脏炎的时候，就会给此病带来更长的治疗周期，带来不良预后。

对于儿童风湿热最关键的需要我们做好哪3点？

其实，风湿热往往在发病前1~6周有一个链球菌感染后咽颊炎的病史，比如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等上感症状。从这个病程来说，控制咽部感染就给我们提示，咽炎不仅仅有病毒感染，往往是链球菌感染的50%的几率，为了避免细菌感染的蔓延，我们应该早期肃清溶血性链球菌，因此，应该在考虑风湿热之前努力做到：

1、早诊断链球菌感染的证据：

从链球菌感染时间上分析1~6周前，做相关链球菌感染的检查，比如咽拭子培养即可发现并确定是否有链球菌A组B型感染，或者做抗"O"的检查，一般急性期约50%~80%的患儿ASO会明显增高，可以帮助我们诊断，起码可以早期了解是否链球菌感染，以利于我们尽早肃清细菌感染。

2、预防风湿热初发和复发：

要预防复发

这就要谈到风湿热治疗和预后的关键节点了，我们前面已经简单谈到风湿热的预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发病是否得到了正确的抗风湿治疗及是否正规应用了药物抗链球菌治疗，因为，心脏炎太容易复发、预后较差，尤其伴有心力衰竭。因此，我们要积极预防控制复发，即规范用药：

1）绝对卧床休息2~4周，如果有心脏炎则考虑延长卧床时间；

2）足量抗生素肃清链球菌感染：例如青霉素正规应用2周，3~4周后改苄星青霉素（长期）肌注。所谓足量即按照体重或体表面积计算儿童用量，注意青霉素应用应3天皮肤过敏实验。

3）抗风湿热治疗：比如早期应用糖皮质激素冲击治疗，总疗程8~12周，包括期间减量用药；如果确定无心脏炎的孩子可以在医嘱下应用阿司匹林抗炎治疗。

3、长期苄星青霉素作为二级预防：作为二级预防心脏炎复发，权威专家建议坚持预防注射长效青霉素120万单位，每月一次，坚持5年，这就将给家长出了较大的难题，治疗随访的时间太长，有些家长见孩子什么都转阴了，正常了，何必要再打针呢？其实，这样就好比我们爬山，越是快要到山顶越难，放弃后可能再也上不去了。

因此后期的坚持是影响是否复发的关键，必须彻底肃清链球菌感染。

风湿热规范治疗，包括卧床休息

总而言之，儿童风湿热在80、90年代发病率很高，但是经调研发现至今发病率下降不多，而且，风湿热最大的问题就是容易引起心脏炎的复发，而肃清溶血性链球菌感染是我们治疗的依从性问题，希望家长在结合我们上一篇风湿热文章，高度重视儿童风湿热的诊断、预防、治疗，尤其是预防心脏炎的复发，因为这决定了孩子将来的预后。