医生办公室装修技巧(浅谈神经外科医生的日常工作 其五 术前谈话)

前言：今天，继续分享赵英杰老师的“浅谈神经外科医生的日常工作”的第五部分 术前谈话。(浅谈神经外科医生的日常工作 其一 值班；浅谈神经外科医生的日常工作 其二 会诊；浅谈神经外科医生的日常工作 其三 讨论；浅谈神经外科医生的日常工作 其四 病例回顾)以下为正文部分：

术前谈话

1 谁来谈？

通常来看，一个手术小组，有术者主刀、第一助手、第二助手，共3名人员构成。术者主刀没能全程参与术前谈话，这在行业内部很普遍。相应地，术前谈话签字的任务，常由第一助手承担。

在一些单位，术前谈话签字，实际是由第二助手承担。例如，术者（主刀）是科室行政主任，第一助手是副主任医师或高年资主治医师，第二助手是住院医师。即科室主任实际带领一个治疗组，下又设有治疗组长（通常年轻一些、拟培养）。此时，第二助手（住院医师），能不能胜任术前谈话？该治疗组长（常为第一助手），能不能胜任术前谈话？

手术小组（治疗小组）内部，充分沟通、表达一致，这很重要。第一助手、第二助手，要充分知晓主刀的治疗意图、手术计划等，以免手术小组内部自相矛盾。

例如，助手谈话时，始终传递着“病变全切”，患者及家属对治疗的期望值自然也就很高。主刀内心却一直持有“病变大部分切除”的想法，实际手术时也会术中残留病变。术前谈话没有谈及或没有重点谈及病变残留，术后影像显示病变残留。患者及家属心中的“治疗目标”没有实现，患者及家属会怎么想？

针对复杂病变，如蝶-岩-斜脑膜瘤、颅-鼻-眶沟通性占位等，助

手在术前谈话前，一定要知道主刀的手术方案（包括一些手术细节）。一期手术，还是分期手术？一期联合入路，还是仅用一个入路？若为一期联合入路，是一个切口、一个骨瓣，抑或是两个切口、两个骨瓣？

例如，针对某些岩骨斜坡脑膜瘤的治疗，手术入路可有：岩前-岩后联合入路（一个切口、一个“L”型骨瓣）、乙状窦后-道上结节入路联合神经内镜技术（一个切口、一个骨瓣）、耳前直切口颞下入路联合乙状窦后入路（两个切口、两个骨瓣）等。助手如果不了解主刀的手术方案（含细节），怎能摆好患者的体位？

个人推荐：术者（主刀），全程参与术前谈话。具体形式，可以采取：助手谈话，术者旁听。最后，家属签字时，术者再重点强调几句。

2 和谁谈？

和谁谈、谁来签字，该话题会涉及家庭关系，也会涉及可能存在的财产继承权争夺等。患者家庭选派出的代表（签字人），一定是经过家庭会议磋商后的决定。

进行术前谈话前，医生一定要问一问谁来签字。有的青年医生，打印出术前知情同意书，找来一直陪床的家属，认真谈了半个小时，需要签字时，陪床家属却说：“我只管陪床照顾（患者），不负责签字，等等我哥吧”。始终陪床的家属，未必是签字人。

围绕术前谈话签字，笔者举两个相对少见的案例。

场景1）老夫少妻

老夫，年近花甲，患有脑部恶性肿瘤（胶质瘤或转移瘤），部位在功能区（语言、运动），拟开颅手术切除。术后可能出现言语障碍、运动障碍等。

老夫，是私营业主，是法人代表，身价1个亿。老夫与前妻（原配），育有两个儿子。两个儿子的年龄，30岁左右，与目前的少妻年龄相当。老夫少妻，领证结合，共同生活才一两年，老夫罹患脑恶性肿瘤。少妻，满怀爱意，陪床照顾老夫（患者）。老夫自患病以来，直至术前，尚未对财产继承、企业管理等做出安排。

术前谈话时，少妻一人在场，并当即签字同意手术。之后，老夫的两个儿子赶来，严词表达：少妻签字无效。

术前谈话，配偶签字，难道无效？

少妻、两个儿子，三人同时在场，重新进行术前谈话。大儿子签字为证，同意手术。

患者的家庭关系复杂时，医生要选好时机后再启动术前谈话。

大儿子，什么心态？或许是：事情无论大小，无论家里家外，都要由我这个长子来签字。久而久之，让其他人（与自己同龄的后妈、弟弟）都觉得：就应该由我这个长子说了算。父亲的企业，应该由我这个长子来执掌。因为，我是嫡长子。

场景2）两个儿子和一套房的故事

老李在体检时，（被）发现未破裂颅内多发动脉瘤。老李自己很想尽早手术治疗，经多方了解到介入栓塞更微创，遂倾向于介入手术。

术前谈话时，两个儿子（大李和小李）都来了。大李拿笔将要签字时，因老婆一个凌厉的眼神，发生了迟疑，并渐渐地放下了笔。大李：等等吧，我们再考虑考虑。明天签字行吗？

“明天”很快就会到来，满打满算24小时。大李迟迟不来，医生逐步失去等待的耐心。因为都做好了术前检查，拟安排手术时间。给大李打电话，电话无人接听。

最后，小李慢悠悠地来了，签字同意介入手术。

术后，小李又补交了15万住院费用。

医生再也联系不上大李了。

For what? Why?

老李今年70岁。老伴已在几年前过世。

大李45岁，已经成家，在外租房，生活并不富裕。小李35岁，单身，无稳定收入来源。小李与老李，共同居住。老李仅有一套75平米的住房，每平米10万。

老李疼爱小李。很希望小李能够成家，有个媳妇。35岁，还单身，岁数不小了。在一线城市，有个房，容易找到媳妇，生活压力也小。

那24小时，究竟发生了什么？小李获得了房产继承权、手握老

李的“遗嘱”？不知道。

家属签字，签字人未必是配偶，未必是长子。

谁来签字，谁就掏钱（承担住院费用），不一定。

谁来掏钱，谁就签字，也不一定。

3 谈什么？

1）神经外科专科情况

围绕患者的症候、影像、化验等，与患者和（或）家属，谈一谈疾病诊断，进而谈一谈手术方案。

在此，笔者建议：a 倘若设计的手术切口部分会出发际，那么出发际的部分在什么位置、有多长，则需要让患方预先知道；b 是否需要去掉骨瓣，是否出现手术后颅骨缺失（损），也需要让患方预先知道；c 关于引流管位置、根数、留置时间等，术前就强调引流管管理，以便患方术后积极配合引流管管理。

皮肤、颅骨、引流管。针对患者及家属能够看到的、能够摸到的术后痕迹（改变），一定要更加充分的进行交代。

神经外科方面的并发症，从病理生理来看，可有（术后）脑出血、脑梗死、脑水肿、脑肿胀、脑积水等。

当前，多数医生，具有很强的控制术中出血、警惕术后出血（血肿）的意识，因而针对出血的条款，解释沟通比较充分。相对而言，

针对术后可能出现的脑梗死，则显得交代不足、重视不够。究其原因，大体有：

a术后脑出血、血肿，有时需要再次手术（非计划二次手术）。绝大多数的术后脑梗死（半球性大面积梗死、小脑半球梗死伴明显水肿除外），不需要再次开颅手术。非计划二次手术，会进入数据库系统（如不良事件统计等）。

b 脑出血属于神经外科范畴，脑梗死属于神经内科范畴，这一思维定式根深蒂固。有些神经外科医生认为，术后不出血，便是手术质量高。对出血零容忍，对梗死却很宽容。

术前谈话时，很有必要对可能出现的脑梗死进行交代。几个理由：

a 术后CT低密度、MRI高信号（急性期脑梗死），已经梗死的脑组织，属于不可逆转性病理损害。此处不探讨良性低灌注区域，亦不探讨半暗带区域。

b 梗死后的脑水肿，可能引起头痛等颅高压症状，致使术后使用甘露醇的时间延长。

c （片状、区域性）脑梗死，有时还会出现梗死后出血，造成治疗的“两难选择”。扩张血管，还是收缩血管？抗血小板、抗凝治疗，还是使用止血药物？继而，频繁邀请神经内科会诊。工作内容增加，诊疗效率下降。

d 严重的神经功能障碍。关键部位的脑梗死，即便梗死面积不大，症状却非常严重。例如，脉络膜前动脉供血的内囊后肢出现梗死，患

者可出现“三偏”表现。

努力保护穿支动脉，避免或减少穿支梗死。以前外侧入路到达基底动脉尖为例，随着入路解剖的推进，努力保护豆纹动脉、脉络膜前动脉及其分支、后交通动脉的穿支、丘脑后穿支等。穿支梗死，尽管面积不大，但因位置深在且重要（基底节、下丘脑等），患者的症候很重，如嗜睡、昏迷、偏瘫等。

努力保护脑的静脉，避免或减少静脉性梗死（有时合并出血）。例如，采用颞下入路切除中脑大脑脚海绵状血管瘤，或颞下入路清除中脑偏外侧血肿，开颅骨窗下缘不够低，过分牵拉颞叶，造成拉贝静脉损伤，术后出现颞枕区域静脉性脑梗死（合并出血）。再例如，Poppen入路时，损伤Galen静脉的属支（如大脑内静脉、基底静脉等），可出现丘脑梗死、颞叶内侧梗死。

术前谈话时，很有必要对可能出现的癫痫（发作）进行交代。谈几个理由：

a 大众心理、精神心理学层面

癫痫，俗称“抽风（抽羊角风）”。咱们老百姓，对自己身边的癫痫患者所遭受的社会经历，耳闻目染。例如，张三家的孩子，因癫痫没有找到女朋友，成了光棍。李四家的孩子，因癫痫调整了工作岗位（工种），没有了高收入。王五家的孩子，因癫痫没有了老婆，缘分

走到了尽头。因此，广大民众，从心理上普遍对“癫痫”存在担心与恐惧。

很多患者的家庭，也因“癫痫”一事，感到不光彩，甚至存有负罪感。患者的父母，渐渐地，不愿参加同事的婚宴，不愿参加集体旅游，逐步远离社会交往，家庭陷于自我封闭。

神经外科医生，需要了解大众心理学。术前谈话时，对可能出现的癫痫，不能忽视，需要多花一点时间，充分谈一谈，帮助患者家庭建立正确的认识。

有耐心地回答家属的一些疑问。例如，倘若出现术后癫痫，是否为短期表现？又例如，如果频繁发作，如果长期服药：小儿患者，精神发育会受到怎样的影响，能不能正常上学？成年患者，能不能驾驶机动车辆，能不能重返工作岗位？独居的老年患者，居家是否安全，会不会因癫痫发作跌倒摔伤？

b 加重病情

术后出现癫痫（特别是频繁的大发作、癫痫持续状态），会加重病情，影响治疗结局。例如，患者术后意识清醒，但因为一连串的大发作事件、癫痫持续状态，患者意识急转直下、迅速恶化，陷入昏迷。

患者术后病情，由好变坏，家属不容易接受。

发生临床极端不良事件的概率，通常很低。因为概率很低，就不需要多进行沟通？因为术后出现癫痫的概率相对较低，针对术后癫痫该条款，术前就不用多谈了？

c 患者家庭的经济负担

术后出现癫痫，这意味着治疗费用增加。长期服用抗癫痫药物的费用、多次影像复查的费用、多次脑电图评估的费用，以及多次生化全套的费用等。治疗费用攀升，患者及家属的满意度下降。

2）全身情况

在这里，重点复习患者的心功能、肺功能。

针对老年患者，术前对心肺功能进行严格的检查与评估，这很有必要也很重要。能不能耐受全麻手术？倘若术后卧床几日或多日，肺功能会有什么变化？术后因禁食、脱水等，使用大量液体，心脏负荷怎样，会不会出现心衰？

针对青少年患者，心肺功能评估，是否到位、充分？胸部检查仅有心电图、胸片正位，会不会漏诊一些疾病？患者没有心脏症状，或者仅有轻微症状没有引起医生的重视，因而没有检查心脏彩超，肥厚性梗阻性心肌病、心瓣膜病等，会不会漏诊？

管床医生没有进行心脏听诊，病历记录却是心脏查体阴性。麻醉医生仅看管床医生的病历记录，也没有进行心脏听诊。一个又一个的环节出现问题，想当然认为：青少年患者的心脏，不会有什么问题。漏诊，与医生的思维定式有关，也与医生的麻痹大意有关。

在全身情况中，术前漏诊或忽视下肢深静脉血栓处理，术中或术后出现肺栓塞致使患者死亡，因而产生医患纠纷，这样的案例屡见不鲜，在此不再多谈。

术前已做很多化验、影像检查，检查一堆、报告一摞，看似全面对全身进行了摸排检查，但是这仅仅代表术前的身体状况（基础状况、没有打击因素）。

经历气管插管全麻、长时间开颅手术、术后大量液体等，一个又一个“打击或冲击”因素出现时，患者的全身器官功能（原有身体条件）是否能够承受？

另外，笔者主张：术前全身检查，要适度，要适可而止。神经外科医生不应该被会诊报告所牵制，以免过度检查造成诊疗效率下降。主诊医生（或管床医生）要敢于承担风险。

4 怎么谈？

用白话说：交代一大堆并发症，谈“重”了，就把患者谈“跑”了，患者转而寻求其它医院诊疗。手到病除、小手术、信誓旦旦没问题，谈“轻”了，术后倘若出现并发症，患者和家属不理解、闹事。谈话医生，要掌握好哲学上的“度”。

体现出对患者及家属的尊重，传递平等。给患者和（或）家属找把椅子，让他们坐下来进行沟通。不能医生坐着说，患者及家属站着听。当患者或家属有疑问询问时，医生要有耐心，要学会倾听患方声音。不要肆意打断对方说话，不能不给患方说话的机会。

群体与个体、一般与特殊、主要与次要、当前与长远、风险与获益等等，这些辩证思想，要体现在医生的谈话艺术之中。

正确运用统计学。例如，某医生说：术中脑膨出的概率很低，不

到1%（此处为假设），但是一旦发生在你身上（患者身上），那就是100%。这话对吗？能这样说吗？

5 什么时间？在哪里谈？（when and where）

此部分，长话短说，不作为重点。

个人推荐：尽量在白天进行谈话，争取不在夜间进行。在白天谈话，尽量避开患者和家属中午休息的时间。

如果病区设有专门的谈话室（或医患沟通室），那就在谈话室进行术前谈话签字。如果没有谈话室，则争取在医生办公室（多名医生共用的办公地）进行谈话。选择公共、开敞、透明的场所，进行术前谈话。

6 记录

用白话说：谈的很好，没有记录，等于没谈。

记录的载体，有纸质签字、录音、视频等。

通常说来，医生自己不会给患方录音，也不会给患方录制谈话视频。可是，患者及其家属，来自三教九流、形形色色，有的心存怪异的想法。患者和（或）家属，有时会偷偷录音，医生不知道。

医生与患者，建立相互信任，确实不容易。

最后，笔者提醒：术前谈话时，不可避免要谈到手术适应证、禁忌证。禁忌证，又可分为相对禁忌证、绝对禁忌证。

人类科学技术，日新月异、突飞猛进，正在将先前的一个又一个“不可能”，转变为“可能”，转变为“现实可行”。在外科学领域，以前一些隶属于绝对禁忌证的条款，现在归为了相对禁忌证，有的甚至归为了适应证。医生要终身学习。学习，再学习，直到驾鹤西去、羽化而登仙。

1.浅谈神经外科医生的日常工作 其一 值班；

2.浅谈神经外科医生的日常工作 其二 会诊；

3.浅谈神经外科医生的日常工作 其三 讨论；

4.浅谈神经外科医生的日常工作 其四 病例回顾

备注：作者申明，所表达的观点仅为个人观点。

赵英杰 医学博士、神经外科医生神经外科线上教育知名专家

欢迎关注微信公众号（赵桂宪大夫:cactus20150101）和视频号（神经内科赵医生），获取更多科普知识。

赵桂宪 临床医学博士

复旦大学附属华山医院神经内科 副主任医师

国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟第一届理事会 理事

《中国临床案例成果数据库》学术委员会罕见病专业组 委员

中国医药教育协会神经疑难病多学科诊疗工作委 员会

视频号：神经内科赵医生

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