word病历办公操作技巧(真正的结构化电子病历是什么样的？)

结构化电子病历

Electronic Medical Record System

一、符合规范，满足5级标准。

易通摩码电子病历系统完全遵循卫生部相关规范标准，遵循《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《电子病历应用管理规范》《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》等规范制度，为不同性质的一级、二级、三级医院持续提供部署、升级电子服务，能满足医疗机构建立五级电子病历的要求。

二、同构的一体化系统

易通摩码信息系统，是基于同一架构同一逻辑研发，系统间可以直接通过电子病历数据中心实现信息的全面共享，是真正的同构的、一体的、集成的信息系统。

支持直接从HIS、LIS或其他系统中直接读取病人信息、医嘱信息、检验结果、患者费用明细等

支持其他资料（病人基本信息、医嘱、检查检验报告等）自动引入电子病历

支持集成展示其他临床业务系统数据的功能，如手麻系统、心电、检验检查系统等

三、使用简单

01结构化设计

支持数据结构化输入与控制：实现电子病历可利用性的前提，在丰富格式文档中，包含了填空选择等内容结构化输入控制，以及对表格化病历的支持。

除病历外，所有的检验、检查单据也以结构化方式设计，同样可以带来提高录入效率，减少差错，便于检索、对比等好处。

02类word操作

电子病历操作界面采用独立开发类似word的工作界面，提供所见即所得的word式病历编辑，在基本操作功能和排版上和word都类似，医生护士只要使用过word办公软件进行简单培训即可快速上手使用。

03强大模板功能

（1）提供完整的医疗文档模板库

包括结构化模板与文本模板，以及分科定制病历书写模板、提供病历词句示范和全文示范功能，支持导入历史病历功能。

（2）提供丰富的文档编辑格式

包括丰富的编辑格式，以适应不同医疗过程中不同的内容要求和格式规定，实现病历定义过程内容规范和格式上的灵活性，和编辑过程中的可控制性。

（3）提供专业术语知识库

包括月经史、牙位等不同的医学表达式专用录入界面。

04丰富编辑功能

（1）提供多种录入方式：

包括单选、多选、扩展录入、联想录入、批量录入、组套录入等多种录入方式，满足病历快速录入和结构化的需要，提升工作效率。

（2）提供对病历文书格式的处理：

包括文字着色、加粗、上下标，特殊符号，方便操作人员录入各种不同的偏冷门内容。

（3）提供多种形式的输入界面：

包括医学专业图片、表格、公式编辑功能，实现图文混编功能，满足临床专科化需要。

（4）提供病历标记功能：

对于病历中有价值的数据进行标记或添加自定义备注，为查询统计和数据利用提供便捷。

05辅助功能

（1）打印功能

提供清洁打印、痕迹打印、连续打印、续打功能；

提供指纹扫描、移动查房、门诊自助打印等功能，实现医院无纸化管理。

（2）查询功能

系统设计一个开放方便、简捷的综合查询，可对所有病案首页内容进行提取，产生各种组合查询结果，特别适合为临床医生提供多条件下的病历资料。

四、病历质量控制

01提供校验规则库

能够对病历内容进行互斥性、一致性、准确性、专业性校验，在输入过程中，系统会有一些数据校验，以保证数据的准确性，提升病历质量。

02病历修改留痕

提供修改留痕功能

包含修改人、修改时闻、修改内容，痕迹保留应与病历一体化存储，以保证病历数据与修改痕迹数据的一致性。

能够实现多种更改痕迹保留方案，由用户选择（例:每次更改都保存、只保存最后一次更改、按时间限制保存)。

提供批注功能

实现上级医生对下级医生病历的批注功能。

提供查询功能

病历显示、打印最后一次更改的内容，在医生需要看时可以看到前面任一次的修改内容。

03提示报卡

提供临床多种报卡上报，自动匹配诊断、医嘱、检验、病历等数据信息，若诊断符合ICD-10字典中的相关疾病诊断或相关法规要求，系统自动判断是否已上报，如未上报则弹出报卡窗口进行填报。

易通摩码结构化电子病历，通过建立庞大数据库，并进行模块化、结构化设计，形成一套高度复杂但使用简单、操作方便的结构化电子病历系统，目前已在上千家医院应用，取得积极的成果，为医院信息化建设添砖加瓦。